PCOS

A PCOS a nők tizedét érinti és vezető meddőségi ok.
Azonban ez nem nőgyógyászati probléma és nem a petefészek betegsége!
Komplex anyagcsere-zavarról van szó, melynek kezelése élethosszra szól. Kivizsgálása belgyógyászati hatáskörbe tartozik.
A kezelése hármas pilléren nyugszik, ebből kettő az életmód-váltáson alapul.

A PCOS háttere

Többféle örökletes sajátság közül az inzulin-hatás zavarára derült fény, amelynek az immár közismert elnevezése az inzulinrezisztencia (IR). Ellentételezésként a szervezetben több inzulin termelődik, ami sokrétű hormonális és anyagcsere zavart okoz.

Az inzulin rezisztencia a PCOS-t a metabolikus szindrómakörhöz kapcsolja: magas vérnyomás, cukorbetegség, hasi kövérség, zsíranyagcsere-zavarok, köszvény, melyek a PCOS betegeken is halmozottan jelennek meg az élet előrehaladásával.

A szabályos petefészek-működés nem indul be a serdülőkorban, de a mellékvesékkel együtt a kelleténél több férfi-jellegű hormont termelnek. A "kelleténél több" az egyénre vonatkozik, a saját szükséglethez képest több, nem feltétlenül esik a laboratóriumi lapon feltűntetett kóros tartományba, de a fokozott hormonhatás következményeire a tünetekből is következtethetünk. A női hormonok még a zsírszövetben is férfihormonná alakulhatnak, a kövéreken ez is rontja a tüneteket, pl. a szőrnövekedést.

A petefészkekben a havi ciklusonként általában nem érik tüsző, hanem kis, 10 mm-nél kisebb ciszta formájában visszamarad, ami évek során eltelíti és megnöveli a petefészkeket: ez adja az ultrahang vizsgálattal felfedezhető jellegzetes policisztás ováriumképet (PCO). Ez a betegség névadó, de egyben félrevezető tünete, mert nemcsak ebben a betegségben található – ugyanakkor nem az összes PCOS betegre jellemző. Éppen ezért kimutathatóságát nem követeli meg a kritérium-rendszer, ha a többi tünet a betegséget egyértelművé teszi.

A kisiklott folyamatok lassan haladnak előre. Változatos megnyilvánulásuk sokáig nem hívja fel a figyelmet az alapproblémára, vagy a tünetek ellenére az alapbajt nem ismerik fel vagy nem kezelik megfelelően, miközben a rossz irányba sodródó szénhidrát- és zsíranyagcsere, a megváltozott véralvadékonyság,v cukorbetegség, szív- és érrendszeri betegségek kialakulásához vezet, és az élet későbbi szakaszában már ezek és további súlyos szövődmények uralják a képet.

A betegek családjában gyakoriak az anyagcsere betegségek. Az örökletes tényezők mindkét szülő oldaláról, akár egyéb metabolikus zavarokkal kombináltan is érkezhetnek. A kövér, kopaszodó, zsíros bőrű férfiak valószínűleg a PCOS férfi megfelelői és örökletes hordozói, de petefészek hiányában kevesebb tünettel.

PCOS tünetek

Bőrtünetek.

• Zsíros bőr, pattanásosság (acne) az esetek döntő többségében észlelhető.
• Gyakori az eleinte alig észrevehető, majd erősödő férfias típusú szőrnövekedés (bajusz- és szakállképződés, szőrök az emlőbimbó körül, a hason felfelé húzódóan, hátul a keresztcsont tájékán).
• Hajhullás, férfias típusú kopaszodás is előfordul.
• Az acanthosis nigricans a kifejezetten kövéreken észlelhető: barnásfekete, durvább felületű bőrterület a nyak hátsó részén, a nyakláncnak megfelelő helyen, illetve a hajlatokban (hónalj, lágyékhajlat, emlők alatt).

A testméretek eltérései.

A tévhittel ellentétben a betegek többsége normál súlyú, vannak kifejezetten soványak is. A testtömeg-index kiszámítása alapján (BMI 25 felett) is csak a betegek mintegy harmada túlsúlyos vagy elhízott. A súlygyarapodás lassan fejlődik ki. Nem mindenkin van, de jellemző a has és a derék férfias típusú zsírfeleslege: a derék - csípő körfogat aránya még a soványakon is gyakran magasabb, mint a PCOS nélkülieken. A 0,8 feletti derék-csípő körfogat hányados kifejezetten férfias kövérséget tükröz.

"Cukoréhség".

Hosszabb étkezési szünetekben, vagy 1-2 órával édességek, cukros ételek, üdítők, gyümölcslevek fogyasztása után nyugtalanság, remegés, gyengeségérzés, esetleg hideg verejtékezés, leginkább éhségérzet léphet fel (hypoglikémia, „hipózás”). Mások csak parancsoló édesség utáni vágyat éreznek, és ennek következtében sok csokoládét, édességet fogyasztanak. Az inzulin túltermelődés következtében bekövetkező vércukoresés következménye.

Nőgyógyászati tünetek.

A menstruáció rendszertelenné válik, olykor már a serdülőkortól kezdődően az. A havi vérzés hónapokra is kimaradhat, de rendszeres menstruáció esetén is a ciklusok többsége peteérés nélküli, a teherbeesést megnehezíti. Ha mégis sikerül (spontán vagy meddőségi kezeléssel), gyakori a korai vetélés, a koraszülés, méhlepény-rendellenességek, a terhesség alatti cukorbetegség (GDM). A magzat gyakran túl naggyá fejlődik.

Pszichés tünetek.

A fentebb felsorolt panaszok mellé gyakran társul levertség, kiábrándultság érzése, depresszió. Nem tudjuk, hogy ez a panaszok miatt másodlagos (következményes) zavar, vagy a betegség velejárója, mint az az inzulin rezisztenciával járó egyéb kórképekben is lehetséges.

A tünetek időbeli változása.

• A PCOS hormonális tünetei általában a serdülőkorban kezdődnek és a fiatal felnőttkorra bontakoznak ki, majd többéves stagnálás után a kor előrehaladásával fokozatosan enyhülnek. Acne pl. 40 éves kor felett már ritka.
• A PCOS anyagcsere tünetei viszont a kor előrehaladtával romlanak: a kövérség, cukorbetegség, vérzsír-zavarok, magasvérnyomás (a metabolikus szindróma összetevői) egyre gyakoribbak, amik eredményeképpen szív-érrendszeri betegségek fejlődnek ki. PCOS-ben nagyobb a valószínűsége a méh- és petefészekrák kialakulásának.

Diagnózis kritériumok

 A jelenleg érvényben levő, ún. 2003-as rotterdami kritériumok szerint a PCOS diagnózis kimondásához három kritériumból legalább kettő megléte szükséges:

• Peteérési vagy menstruációs zavar (rendszertelen a havivérzés vagy a ciklus során nem figyelhető meg peteérés)
• Férfihormon-túlsúly tünetei (aknés bőr, erőteljesebb szőrnövekedés, hajhullás, hasra történő hízás) vagy laboratóriumi jelei (pl.emelkedett tesztoszteron szint)
• Policisztás ováriumok észlelése ultrahanggal (mindkét petefészekben 8-10 mm-es kis ciszták találhatók, amelyek gyöngyfüzérszerűen helyezkednek el)

amennyiben más endokrin betegség kizárható.

Egyelőre még nem találtak a PCOS gyakorlati diagnosztikájára alkalmas, pontosan mérhető paramétert. Ráadásul az egyes betegeken eltérő súllyal jönnek ki az egyes tünetek, vagy nincsenek is meg.

Ezért elsősorban nem a laboratóriumi, hanem a klinikai tüneteket kell figyelembe venni. A laborvizsgálatok főként a hasonló tüneteket okozó, más betegségek kizárása végett szükségesek!

Diagnózis kivizsgálás

 A beteg kivizsgálásában a panaszok sokrétűsége miatt több szakma is közreműködhet, de a kivizsgálás irányítása belgyógyász-endokrinológus feladata.

Laboratóriumi vizsgálatok. A diagnózis nincs laboratóriumi értékekhez kötve, mert a sokrétű és finom hormonzavar miatt csak az egészségesekhez való csoportos összehasonlításban tűnik ki, hogy a PCOS betegekben magasabb:

1. szabad andogén-index (FAI): össztesztoszteron / SHBG hányadosa
2. DHEAS
3. androsztendion
4. LH/FSH arány
5. inzulinszint
6. gyakran prolaktinszint is emelkedett

Egyénenként alig egy-egy hormon szintje emelkedett a referencia-értékhez képest, kifejezett hormonemelkedés viszont más endokrin betegségre utal. A "hormonok rendben vannak" kijelentés nem zárja ki PCOS lehetőségét.

Az inzulin rezisztencia (IR) vizsgálatához nincs igazán megbízható, egyszerű módszer. A cukorterhelés közben a vércukor- és inzulinszintek utalhatnak jelentős inzulin-túltermelődésre.

A petefészkek ultrahang vizsgálata. A policisztás ováriumkép (PCO) diagnosztikai kritériumai a hüvelyi ultrahangvizsgálatra vonatkoznak. A ciklus elején kell elvégezni, amikor még fejlődésnek indult tüsző nem zavarhatja az értékelést.

A policisztás ováriumok radiológiai képe: Mindkét petefészekben egyenként legalább nyolc, 10 mm-es átmérőt el nem érő ciszta vagy az ováriumok térfogata 10 ml-t meghaladja.

A PCOS egyelőre nem gyógyítható, de a tünetek visszafordíthatóak, és az állapotromlás megakadályozható az éveken át alkalmazott megfelelő kezeléssel.

Fontos tisztázni, hogy az alapkezelés minden PCOS-ban szenvedő számára ugyanaz, függetlenül a konkrét panaszaiktól!

Egyeseknek a fokozott szőrnövekedés, másoknak a meddőség okozza a fő gondot: de nem magát a tünetet kell kezelni, hanem az alapbetegséget.

Az alapkezelés az inzulin rezisztencia visszaszorítására irányul. Három összetevője miatt hármas alapkezelésnek nevezik. Kettő az életmódra vonatkozik, a harmadik összetevő a gyógyszer.

1. DIÉTA

Az étkezésünknek ki kell alakítani a napi ritmusát. Meglepő, de napi 5-6szor szükséges enni, kis adagokat. Így a vércukor szintje állandó marad, az anyagcsere felgyorsul, ad absurdum még fogyni is könnyebb így, mint koplalva.

Hogy miből válogassuk össze az étkezésünk alapjául szolgáló nyersanyagokat? – ez egy igen fontos kérdés, hiszen az inzulinrezisztenciában szenvedőknél alapvető fontosságú a glikémiás index (GI) szem előtt tartása.

Az adott ételre vonatkozó GI azt mutatja meg, hogy a fehér kenyérhez képest – ez vesszük 100%-nak – annak fogyasztásával mennyivel nő meg a szervezet vércukorszintje 2-3 órával később. Minél jobban felszökik a cukorszint, annál nagyobb az inzulinválasz is. Minél magasabb egy étel GI-je, annál több inzulin termelődik. Logikus, hogy a PCOS-ban szenvedőnél pont ezt kell kikerülni, hiszen a többletinzulin okozza a sok galibát a hormonháztartásban. Ezért – figyelembe véve a napszakonkénti változó inzulinérzékenységünket – főleg alacsony GI-jű ételek közül kell válogatnunk, amelyek általában komplex szénhidrátok, rostosabbak, lassabban emésztődnek. Logikusan, a finomított szénhidrátokra, mint a cukros, agyonfőzött, sok keményítőt tartalmazó ételek, magas GI jellemző, ezért ezeket ki kell iktatni az étrendből.

1. gabonaipari termékek: csak teljes kiőrlésű lisztből készült pékáru javasolt, illetve a köles és hajdina
2. a zöldségek közül a krumpli hanyagolandó, de vigyázni kell a száraz hüvelyesekkel is
3. gyümölcsök közül tiltólistás a szőlő és az aszalt gyümölcs, de a banán és a görögdinnye is óvatosságra int
4. a tejtermékek fogyasztása ajánlott a cukrozott joghurtok és zsíros sajtok kivételével
5. a húsfélék fogyasztása kifejezetten ajánlott, kivéve a zsíros húsokat (pl. oldalas, kolbász)
6. tabu az édesség és vigyázni kell a diabetikus készítményekkel is, mert CH-t tartalmazó cukorpótlóval készülnek
7. gyümölcslevek, üdítők helyett ásványvíz, teák ajánlottak; mértékkel fogyasztható kávé és jó minőségű, száraz bor

Az ételek elkészítésének módja is befolyásolja a GI-t. Valamit minél inkább roncsolunk, szétpárolunk; turmixolunk, pépesítünk; vagy zsiradék nélkül főzzük – annál könnyebben emészhetővé válik, így a GI annál magasabb lesz. Ezért tiltólistás a krumplipüré vagy reggelinél a pirítós kenyér. A hagyományos rántás helyett jobb habarni a sűrítésnél. Bő zsírban sütés helyett jobb alufóliában, teflonban, jénaiban stb. sütni.

Mivel a PCO-sok szervezete nem megfelelő inzulinérzékenységgel küzd, elsősorban erre kell tekintettel lenni az étrend kialakításakor. Az inzulinérzékenység reggel a legrosszabb, délben jobb, estére megint romlik. Ajánlatos korai órákban, már 7 órakor reggelizni; inkább lassú felszívódású szénhidrátokat fogyasztva és mellőzve a tejet; a lehetőleg ugyanazon órákban sorra kerülő tízórain, a kiadósabb ebéden, az uzsonnán és vacsorán kívül még egy utóvacsora is beilleszthető este 10 óra körül, ami inkább fehérje kell legyen.

Fontos lenne, hogy a napi 5-6 étkezésből minimum a három főétkezés állati eredetű, sovány fehérjét tartalmazzon: ez óvja az izomzatot, az anyagcsere-fokozó hatása nagyobb és jobban telít. Ugyanakkor a finomított cukrot mindenkor mellőzni kell.

Részletesebben:

1. reggeli: álljon komplex, lassan felszívódó (alacsony GI indexű) ételekből és némi fehérjéből, pl. körözöttes korpás kenyér
2. tízórai: tartalmazhat gyorsabban felszívódó szénhidrátot, amely azonban mennyiségében kevesebb, mint a reggeli pl. nem teljes kiőrlésű lisztből készült keksz és gyümölcs
3. ebéd: fontos, hogy tartalmazzon állati eredetű fehérjét (hús, tojás), valamilyen alacsonyabb GI indexű, de kiadósabb feltéttel (főzelék, saláta, durumlisztes – kevés adag! – tészta stb.) Ha nagyon vágyunk édességre, akkor érdemes ezt is ebben a napszakban fogyasztani.
4. uzsonna: a legjobb választás az idénygyümölcs; ezt követően az inzulinérzékenység romlik
5. vacsora: sovány fehérjéből álljon főleg, sok-sok zöldséggel, salátával

(Zentai Andrea anyagainak összefoglalásával készült)

2. MOZGÁS

A mindennapos testmozgás kimutathatóan javítja az inzulinrezisztenciát: a becslések szerint akár 40%-kal. A szakemberek szerint a zsírégető típusú mozgásformák a legjobbak.

Nagyon fontos a rendszeresség, azaz: legalább heti 3szor legalább fél – 1 óráig végezzünk intenzívebb testmozgást. Akinek erre nincsen lehetősége, azoknál naponkénti fél órás intenzívebb séta, lépcsőzés is igen hatékony lehet.

3. GYÓGYSZER

Az életmódi változtatások önmagukban általában nem elegendők a PCOS tüneteinek visszafejlesztéséhez. A tapasztalatok szerint a gyógyszer legalább 40%-ban felelős a sikerért.

A legmegfelelőbb, elsőként választandó gyógyszer a régóta ismert, olcsó, de eleinte csak cukorbetegségben alkalmazott tabletta, a metformin (többféle márkanéven van forgalomban). PCOS-ben szokásos napi adagja normál testsúlyviszonyok esetén 3 x 500 vagy 2 x 850 mg, túlsúlyosaknál 3 x 850 mg, maximálisan 3 x 1000 mg.

Csupán kis dózissal szabad kezdeni, az első (felezett vagy negyedelt) szemet vacsora után kell bevenni napokig. Egyéni tűrőképességtől függ, ki mennyire gyorsan képes felépíteni az elérni kívánt adagot, emiatt a szoktatási időszak akár 4-6 hét is lehet. Ugyanis a kezelés megkezdésekor általában kellemetlenségek lépnek fel: haspuffadás, hasfájás, vizes hasmenés, émelygés.

Érdemes kitapasztalni, hogy milyen ételek fogyasztásánál fokozódnak a panaszok, általában a cukros, tejes termékek rontják a közérzetet. A rosszullét elmúltáig érdemes visszább venni az adagot, majd utána folytatni az adagemelést. Ha valaki nem bírja tolerálni a gyógyszert, úgy át lehet térni másfajta metformin készítményre, amely másféle vivőanyaggal készült.

Egyesek a gyógyszerszedés kezdeti időszakában arra is panaszkodnak, hogy szédülnek, farkaséhségük van, esetleg ájulás közeli állapotba kerülnek. Ennek oka a hypoglikémia lehet: túl kevés, és gyorsan felszívódó szénhidrátot vesznek magukhoz, közben a szervezet inzulinérzékenysége már javul, gyorsabban hasznosul a cukor. Ezért nagyon fontos a kiegyensúlyozott táplálkozás, a naponkénti többszöri étkezés. A diéta nem egyenlő a koplalással!

Léteznek nagyon ritka, veszélyes mellékhatások.  Ilyen csak súlyos vese-, máj- vagy szívelégtelenség esetén jön szóba, de azokról eleve tudni kell és kizárják a metformin szedését. A metformin szedése kihagyandó altatásos műtétek idejére, illetve jódos kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok napjára.

Rendszertelenül vagy egyáltalán nem menstruáló nőknél a kezelést (negatív terhességi teszt után) megvonásos vérzés gyógyszeres kiváltásával egy időben célszerű indítani. Kiegészítő kezelésre csak azok szorulnak, akiknél a hármas alapkezelés ellenére egyes tünetek továbbra is fennmaradnak.

A kezelés követése

A kezelés eredményessége a tünetek javulásában mutatkozik meg.
A beteg követése során azt vizsgálják, hogyan szorulnak vissza a PCOS tünetei. Ehhez türelemre is van szükség.

• Aránylag hamar csökken a bőr zsírossága. A pattanásosság már három hónapra észrevehetően javul.
• A szőrösödés makacsabb probléma, mert a meglevő szőrök nem hullanak ki élettartamuk előtt a kezelés hatására, viszont egyre kevesebb új szőr nő ki, így négy - hat hónap múlva értékelhető a szőrzet ritkulása.
• A menstruáció néhány hónapon belül a legtöbb esetben rendszeressé válik. Spontán teherbeesésre már a kezelés első hónapjában is van kilátás, ezért az időben nem jelentkező menstruáció esetén terhességi teszt is végzendő.

A kezelés terhesség alatti folytatása jelentősen csökkenti a korai vetélés lehetőségét, a terhességi cukorbaj kialakulását.
Ha az alapkezelés kellő várakozás ellenére sem hozza meg a várt eredményt, akkor a következőket kell mérlegelni:

• A beteg együttműködik-e a kezeléssel: betartja-e az életmód váltást, rendszeresen szedi-e a tablettát, testsúlyát igyekszik-e leadni
• Más betegség nem áll-e fenn, amit az első diagnózis felállításakor nem vett észre az orvos
• A metformin esetleg genetikus okoknál fogva nem hatásos. Ennek vizsgálata egyelőre még csak kutatás tárgya.

Ha fentiek rendben vannak, de az alapkezelés mégsem hozza meg a kellő javulást, akkor a kezelés módosítására vagy kiegészítésére is lehet szükség.

PCOS és terhesség

Ha létrejött a terhesség

 A PCOS inzulin rezisztenciával jár, ennek terhesség alatti jelentős fokozódása rontja a terhességi kilátásokat. A terhességi cukorbaj (GDM) fellépése gyakoribb a PCOS-ban szenvedőknél. Mindezek miatt célszerű lenne, hogy a PCOS-ben szenvedő teherbeesésekor ne hagyja abba a metformin szedését, azt a terhesség alatt folytassa.

A PCOS-ben szenvedő egész terhessége alatt javasolt a GDM esetén alkalmazott diéta és a gyakori vércukorellenőrzés. A terhesség alatti fogyókúra viszont ártalmas lehet a magzatra, ezért a testsúlyt még a teherbeesés előtt kell normalizálni. A diéta nem drasztikus megszorításokat jelent, hanem kiegyensúlyozott étkezést, különösen a szénhidrát bevitel tekintetében.

Ha a diéta (és a javasolt metforminkezelés) ellenére a vércukorszintek meghaladják a megengedett értékeket, akkor GDM kialakulása miatt a metforminkezelés megtartásával inzulinkezelésre is szükség van.

Újszülöttkori hypoglycaemia. A szülés napján, ha az anyai vércukor csak kicsit is emelkedett, az újszülöttet hypoglycaemia (kórosan alacsony vércukorszint) veszélyezteti, mert magasabb inzulin szinttel születik. Erre minden PCOS terhes esetében fel kell készülni. A megelőzés természetesen a kordában tartott vércukorszint, de az újszülött megfigyelése nem kerülhető el.

A terhesség után az anya testsúlyának mielőbb vissza kell csökkennie (legalább) a terhesség előtti szintre, mert ha egy következő terhesség súlyfelesleggel (és ezáltal nagyobb IR-ral) indul, rontja a terhesség kedvező kimenetelének esélyeit, és fokozza a GDM kockázatát is. Az esetleges drasztikusabb diétával (fogyókúra) viszont ajánlott megvárni a szoptatás végét.

 Terhességi cukorbetegség (GDM)

 A terhesség alatti inzulinrezisztencia-fokozódás miatt a vércukorszint szabályozás romlása egyeseknél terhességi cukorbetegséghez (gesztációs diabetes mellitus, GDM) vezet. Ez a terhesség után normalizálódik. Ha mégsem, akkor nem GDM, hanem a terhesség alatt megnyilvánuló valódi cukorbetegség jött létre. A különbségtétel a terhesség utáni további kezelés miatt fontos.

Már kisebb fokú vércukoremelkedés is káros hatású mind a magzatra, mind az anyára, ezért a GDM lehetőségére előre gondolni kell. Metformint nem szedő terheseknél a GDM fennállását cukorterhelési vizsgálattal szükséges igazolni. Metformint szedőknél viszont a cukorterhelés értelmetlen, náluk a gyakoribb vércukorellenőrzés során fedezhető fel a probléma.